营养支持成为危重病人救治越来越重要的组成部分，危重病人营养支持观念和方法大多来源于外科营养。然而，危重病人与通常的外科病人比较，在营养代谢方面有许多显著的差别，同时还伴有脏器功能不全，通常的营养支持是以能量和氮的正平衡为目标的，而危重病人的救治必须从整体观念出发，以保护脏器功能为根本目的，因此，在营养支持的目标、策略、时机、方法和监测方面有明显的不同，本文逐一进行论述。

1．           危重病人特殊营养支持的概念

1．1．危重病人营养代谢的特殊性：

①机体存在高分解高代谢状况；②营养物代谢的特殊变化；③脏器功能不全，营养物对器官功能的影响；④机体对营养物代谢的调节能力下降；⑤营养物与机体炎症免疫的相互影响。

1．2．危重病人特殊营养支持的概念：

针对危重病人，以保护脏器功能为根本目的，以纠正代谢功能紊乱、提供合理营养底物、调节炎症免疫反应和促进创伤愈合为目标的综合营养支持措施。

1．3．危重病人特殊营养支持与传统营养支持的不同目标：

传统营养支持的目标是为病人提供合理的营养底物，力争能量和氮的正平衡。

特殊营养支持的目标：第一，纠正代谢功能紊乱：纠正水电介质，酸碱紊乱；纠正营养物的异常代谢；第二，提供合理的营养底物，目标是尽可能将机体组织的分解降低到合理水平，；第三，通过特殊营养物的营养支持来调节机体的炎症免疫反应，减少内毒素和细菌易位，并减少炎性细胞因子的产生，预防MODS；第四，通过特殊营养物的营养支持促进创伤愈合。

2．危重病人神经内分泌细胞因子的变化，以及对代谢的影响

2．1自主神经介质--儿茶酚胺的变化    儿茶酚胺刺激肝脏糖元分解和糖异生，刺激肌肉糖元分解，刺激脂肪细胞脂分解，刺激肝脏酮体生成。

2．2内分泌的变化 糖皮质激素、胰高血糖素和肾上腺素，与高血糖、高代谢以及脂肪和蛋白质分解等代谢改变有关。。

 2．3．炎性免疫介质的变化     体内产生等一系列的致炎和抗炎细胞因子,它们在介导炎症反应的同时，对代谢也产生显著的影响。

3．危重病人营养物的代谢改变

3.1蛋白代谢  骨骼肌大量被分解，尿氮排出增多，明显负氮平衡。急性相反应蛋白合成明显增加，白蛋白合成显著下降，可出现严重的低白蛋白血症。

3.2碳水化合物代谢 表现为胰岛素抵抗；糖异生增加 ；糖无氧酵解增加。

3.3脂类代谢 脂肪溶解供能，游离脂肪酸增多。

3.4.维生素和微量元素的异常代谢

4．营养物对危重病人器官功能的影响:

4.1.营养物对呼吸功能的影响：营养摄入量和营养物的比例对通气需求有重要的影响

4.2. 营养物对肝脏功能的影响

4.3. 营养物对肾功能的影响

4.4. 营养物对炎症免疫功能的影响

5． 危重病人特殊营养支持的策略 ――”允许性喂养不足（Permissive Underfeeding）”

　　在危重病人的急性期，病人存在的高代谢高分解几乎是不可避免的，试图在危重病人的急性期，让病人获得正氮平衡，或从根本上改善病人的营养状况是不可能的，也是有害的。在危重病人的急性期，营养支持的目标是尽可能将蛋白质的丢失减少到合理水平，既不因为营养物不足造成机体额外的分解，也不因为不合理的营养支持，给呼吸循环系统和肝脏增加不适当的负荷。

    在急性期，如果营养支持与器官功能保护出现矛盾时，应暂时限制营养的摄入，”允许性喂养不足（Permissive Underfeeding）”

    当危重病人病人进入恢复期，所提供营养物质必须超过机体消耗的营养物质，才能获得能量和氮量正平衡，而此时，呼吸等器官功能的恢复，对提高营养增加营养负荷也能耐受。因此，在恢复期要增加营养摄入。

6．危重病人特殊营养支持的实施

6．1．危重病人病人摄入能量需要量

    危重病人能量消耗的估算，通常采用两种方法：一种是通过经验公式计算，目前最常用的是Hanrris- Benedict（HB公式），另一种方法是通过间接能量测定仪来测定。但两者有偏差。外科严重创伤、感染的危重病人，其REE值比非应激病人高30％左右，比按H-B公式测算的值高出20％左右，按25-30kcal/kg/d)左右提供能量基本上可满足此类病人的热量需要。而在的急性期，总热卡摄入应在1.1-1.2倍REE之间，在恢复期，总热卡摄入要增加到1.5－2.0倍REE。

6．2危重病人病人供应氮量

许多学者认为大约0.2—0.24g/kg.d的氮量较合适，更高的氮量，对进一步的氮储留并无益处，在恢复期，摄入的氮量可以更高些，达到0.24-0.32g/kg.d。

6．3．危重病人碳水化合物的供应

每日提供的葡萄糖量不应低于120g，不超过4-5g／kg/d。在总能量中不超过50％，否则可导致肝脏脂肪漫润、加重患者呼吸系统负担。

6．4危重病人脂肪的供应

危重病人，脂肪供能的优点更为突出。因此，主张在急性期由脂肪提供30-60%的非蛋白质热卡，恢复期，提供50%的非蛋白质热卡。

6．5危重病人微量营养素的供应

危重病人在一些特殊的条件下，比如，血液净化，常造成微量元素的额外丢失，应额外补充磷、硒、锌、叶酸等微量元素。严重感染、创伤应激时抗氧化剂消耗增多，体内抗氧化维生素（维生素C、E、A）的含量明显下降，机体的抗氧化能力减弱。因此危重病人应额外补充维生素C，给予200-300mg /kg.d。

7．特殊营养物的作用

近年来的研究发现，许多特殊营养物有显著的免疫调节作用，富含这些营养物的营养支持，特别是肠内营养，可以增强肠粘膜屏障功能，减少内毒素和细菌易位，并降低全身炎性反应，有望成为防治MODS的重要手段之一。

7．1  n-3多不饱和脂肪酸的作用  n-3PUFA能减少前列腺素、白三烯、IL-1和TNF释放，减轻血管收缩和炎症反应。提高n-3／n-6PUFA比率，可降低全身炎症反应。

7．2短链脂肪酸(SCFA)

膳食纤维在肠道中被细菌发酵，生成丁酸、乙酸和丙酸盐等SCFA，其中丁酸盐是结肠细胞的主要能源物质，对结肠和小肠粘膜均有营养作用，同时还可刺激结肠上皮增殖，防止肠粘膜萎缩，通过肠內或肠外途径补充SCFA，可增强屏障功能，减少细菌易位。

7．3  谷氨酰胺 

严重创伤、感染等危重病人，谷氨酰胺代谢加快，可导致总体谷氨酰胺缺乏，谷氨酰胺重要的作用，首先在于它能维持肠粘膜屏障的稳定性；其次在于谷氨酰胺还是谷胱甘肽的重要来源，而后者是重要的氧自由基清除剂。通常认为，谷氨酰胺强化的TPN， Gln用量可达35g／每100g蛋白质(16g氮)；大手术后可补充10-15g/d，或补充Gln二肽 20-25g／d；严重感染病人可达25—30g／d。

7．4核苷酸

核苷酸是蛋白质合成和细胞分裂所必需的，膳食核苷酸在维持正常的免疫功能中起重要作用。

7．5  精氨酸 

有研究表明，精氨酸能明显改善免疫功能，促进蛋白质合成，减少氮排出，从而改善氮平衡的作用。危重病人精氨酸的静脉补充量可占氨基酸入量的2％—3％，静脉补充10-20g／d，肠内补充25- 30g／d。

8．肠内营养

8．1．肠内营养支持的重要意义 

消化道的粘膜结构、消化液、粘液、sIgA和肠道菌群，分别构成天然的机械、化学、免疫和生物屏障。危重病人由于肠道缺血缺氧等因素肠粘膜屏障功能受损，细菌与内毒素易位入血和肝脏，介导了全身炎性免疫反应和多脏器功能不全综合征（MODS），因而有人认为肠道是全身应激反应的中心器官。而肠内营养支持对维持肠粘膜屏障功能方面有不可替代的作用，因此，危重病人应优先选择肠内营养，主张“如果胃肠道有功能，就使用它”。

8．2．危重病人肠内营养支持的方式

    危重病人应尽可能利用结构和功能完整的肠道，可采用全肠内营养或将肠外营养作为肠内营养的补充。不能经口进食者，应采用管饲包括：经鼻胃管；经鼻空肠置管；经胃／空肠造口喂养。

8．3 危重病人肠内营养制剂的选择

肠内营养制剂可分为：(1)天然大分子聚合物配方（如安素和能全素）,适用于胃肠道消化功能正常者。(2)预消化配方（如百普素），适用于胃肠道有部分消化功能者。(3)单体配方(要素营养，如爱伦多)，适用于消化功能障碍患者。(4) 免疫肠内营养配方，如Impact等，添加核酸，谷氨酰胺， 精氨酸，等特殊营养物，有调节免疫，增强肠粘膜屏障功能的作用，(5)生态免疫营养，在免疫营养的基础上，添加肠道原藉细菌，可能更有利于肠粘膜屏障的保护，对危重病人具有特别的重要意义。

9．危重病人特殊营养支持的监测：

    与通常的营养支持监测比较，危重病人的营养支持监测的重点在于(1)器官功能的变化，包括呼吸功能、肝肾功能等等，(2)液体的平衡；(3)血糖；(4)电介质等。有条件动态监测能量代谢、底物氧化率、机体的氧耗量、CO2生成量和呼吸商的变化，则对危重病人的营养支持和治疗有重要的指导作用。