重症急性胰腺炎常伴有严重的代谢功能紊乱。近年来随着SAP非手术治疗的进步，营养支持在SAP治疗中的地位越来越重要。

1．重症急性胰腺炎病人的代谢紊乱

1．1．高代谢、高分解，低白蛋白血症。

1．2．碳水化合物代谢的改变：高血糖的发生率高达40－90％以上。与以下因素有关：①胰岛素抵抗；②糖异生增加；③糖无氧酵解增加  ；④反向调节激素增加；⑤生长抑素，对血糖也有显著的影响。

1．3．脂代谢:约有12－38％的重症急性胰腺炎病人存在高脂血症,通常为IV型高脂血症。

2. 重症急性胰腺炎营养支持的意义：①减少胰液分泌；②足够的营养，避免额外的分解。③SAP病人异常的营养物代谢，需要通过适当的营养支持予以纠正。④几乎所有的SAP都有不同程度的胃肠道并发症，营养物质必须通过适当的途径补充。⑤近年发现，SAP病人早期的肠内营养有助改善肠粘膜屏障，有望通过特殊的营养支持，预防MODS。

3. 重症急性胰腺炎营养支持的目标：第一，减少胰液分泌；第二，纠正SAP所致的营养物异常代谢；第三，提供合理的营养底物，第四，通过特殊营养物的营养支持，尤其肠内营养，预防肠源性感染和MODS。

4．重症急性胰腺炎不同时期的营养支持策略

急性反应期：营养途径以肠外营养为主，热卡摄入在1.0-1.1倍REE或20kcal/kg.d以下,氮量0.2-0.24g/kg.d,；一周后随着胃肠功能的逐步恢复，可在内镜或x线引导下将鼻空肠营养管放置到Treitz韧带下方，进行肠内营养

4．2.感染期：总热卡摄入应在1.2倍REE，或25－30kcal/kg.d左右,氮量0.2-0.24g/kg.d,如果脂肪廓清良好，糖/脂比例可达到5：5。营养途径应尽可能以肠内营养为主，应想方设法建立空肠营养入路。

4．3．残余感染期：总热卡摄入应在1.5-2.0倍REE或30－35kcal/kg.d之间,氮量0.24-0.48g/kg.d 糖/脂比例可达到6：4。营养途径以肠内营养为主，并最终过渡到经口饮食。

5．重症急性胰腺炎营养支持的特殊问题

5．1．高血脂性胰腺炎与脂肪乳剂在急性胰腺炎病人中的应用：

我们认为脂肪乳剂在急性胰腺炎病人中应用的安全问题，关键在于严密的血脂监测。对于血脂正常，且脂肪乳剂廓清良好的SAP病人由脂肪提供30-50%的非蛋白质热卡是安全的。对于血脂轻度偏高的SAP病人，要限制脂肪乳剂应用，可少量、间断地应用，以补充必需脂肪酸。当血中甘油三酯浓度>4.4mmol/L(400mg/dl),脂肪输注后6小时还不能廓清者，禁止输入脂肪乳剂。另外，将脂肪乳剂加入全营养混合液（TNA）中持续输注，对避免脂肪乳剂的不良效应也有重要的作用。

5．2．SAP病人的胃肠功能损害与肠内营养：

胃和十二指肠传送营养可以明显增加胰液的分泌，但空肠内输注营养却不增加胰液分泌，近年肠内营养越来越收到重视。我们在胰腺炎的急性期，在内镜引导下放置鼻空肠管到Treitz韧带下方，输注肠内营养，有效地克服由于胰腺炎症坏死所致的胃十二指肠动力障碍，取得明显的疗效。最近的一些研究表明，在发病后48小时内经鼻空肠管输注肠内营养，病人也能很好的耐受，与TPN相比，早期肠内营养明显降低感染等并发症，无论从有效性，病人地耐受程度、临床结果和费用等方面，均提示这种营养途径更有利于重症急性胰腺炎。

但不适当的肠内营养，也常导致病情反复或加重。主要原因是①营养管位于胃内或十二指肠内；②胃肠功能未恢复，或伴有肠梗阻；③合并腹内高压的病人。因此我们认为急性反应期的营养支持应以肠外营养为主，应用肠内营养必须遵循以下原则：①血液动力学和内稳态稳定，确保没有腹内高压； ②胃肠功能已恢复，确保没有肠梗阻；③确认营养管位于空肠；④输注速度循序渐进，如果腹痛腹胀症状加重及时停止。