组织氧代谢
严重感染与感染性休克时,局部组织灌注及氧代谢改变往往发生较早,监测局部组织灌注状态与传统的容量、压力、血氧等指标相比,对于早期诊断、判断治疗效果与预后更为重要。
胃肠道血流低灌注导致黏膜细胞缺血缺氧,H+释放增加与CO2积聚,消化道黏膜pH值(pHi)是主要反映组织细胞氧合状况的指标,而PtCO2的监测较pHi更为直接、精确。研究显示,严重创伤病人24小时连续监测pHi,pHi≥7.30组生存率明显高于pHi<7.30组;pHi<7.30持续24小时,病死率可高达50%。因此,有学者认为,以纠正pHi为治疗目标,有助于改善感染性休克的预后。
但最近一项大样本前瞻性研究却显示,即使维持胃黏膜pHi≥7.30,病死率也并未显著降低(38.5%对39.6%)。因此,尽管测定pHi可了解组织氧合,但能否作为感染性休克病人指导治疗的指标尚不确定。
有关黏膜内动脉CO2分压(PCO2)测定及黏膜-动脉PCO2差值(Pr-aCO2)监测判断感染性休克预后的研究显示,在尚未有效复苏时,该项指标不能评价预后;而经早期复苏血流动力学稳定的重症病人,死亡组黏膜PCO2 及Pr-aCO2明显高于生存组,说明此时局部氧代谢状态与感染性休克病人预后密切相关。
近年来对休克病人局部氧代谢研究表明,舌下PCO2与胃黏膜PCO2相关性很好,且可通过OPS在床旁直接观察和实时监测,不失为了解局部组织灌注水平指标的一个实用、直观的方法。
总之,局部灌注与组织氧代谢监测可能成为今后更有效的休克监测与预后评估指标,但目前的研究有待进一步深入,特别是缺乏用其评价干预性治疗效果的大样本临床研究证据。
功能性血流动力学监测
严重感染和感染性休克是一种以血流分布异常导致组织灌注不足为特征的综合征。分布性休克要求容量补充充足以满足组织灌注需要,但过度补液则可导致肺水肿,降低感染性休克生存率,这使血流动力学支持方案复杂化。因此往往不能依据单一监测指标来判断支持的目标或终点。另外,临床监测结果与病人真实血流动力学状态之间存在差异,给严重感染和感染性休克病人血流动力学状态分析判断及治疗反应评价带来困难。评价单一指标都有其局限性。
功能性血流动力学监测是指应用血流动力学监测各项指标,结合病人生理状态,提示机体现有和储备血流动力学情况,从而指导治疗。它要求我们根据不同病人基础状态,不同疾病,疾病发展不同阶段与不同治疗方案的影响,全面统一评判各种监测指标的价值和局限。
对于严重感染和感染性休克,功能性血流动力学监测的意义在于强调需要全面、动态地评价心排血量是否符合机体氧需要,从而优化治疗方案,最终提高生存率。
对严重感染和感染性休克病人进行液体复苏时,可应用血流动力学指标变化评价心脏对容量补充的反应性,当反应性良好时,继续补液将带来益处,否则,则增加肺水肿发生危险。
如自主呼吸的病人,中心静脉压的动态变化是评价心脏对容量反应的较好指标,当给予一定的容量负荷后中心静脉压(CVP)上升≤2 mmHg时,提示心脏对容量反应良好,可继续输液治疗。而对于正压通气病人,CVP动态变化有时不能准确预测心脏对容量的反应,此时应用每搏输出量变异度(SVV)与脉压变异度(PPV)则可能评价作用更好。
需要注意的是,目前关于PPV报道多局限于外科手术后病人,对严重感染或感染性休克病人的评估价值则有待进一步证实。亦有文献报道,收缩压变异度(SPV)和dDown也是评价正压通气时病人心脏对容量的反应性的较好指标。近期有试验表明中心静脉压变化指数[Cvci(%)]也可以较好地评价心脏对容量的反应性。
这些临床实践体现了对严重感染和感染性休克病人进行血流动力学动态监测与恰当支持的全面理解。
推荐意见11:对于严重感染或感染性休克病人,需动态观察与分析容量与心脏、血管的功能状态是否适应机体氧代谢的需要。(E级)
成人严重感染与感染性休克的血流动力学支持
早期液体复苏
对于严重感染病人,保持循环稳定的最好治疗是早期复苏,液体复苏初期目标是保证足够的组织灌注。一旦临床诊断感染或感染性休克,应尽快积极液体复苏,6 h内达到复苏目标:① CVP为8~12 mmHg;② 平均动脉压>65 mmHg;③ 尿量>0.5 ml/kg/h;④中心静脉血氧饱和度(ScvO2)或混合静脉血氧饱和度(SvO2)>70%。若液体复苏后CVP达8~12 mmHg,而ScvO2或SvO2仍未达到70%,需输注浓缩红细胞使血细胞比容达30%以上,或输注多巴酚丁胺达到复苏目标。
按上述复苏目标,Rivers等对263例病人进行一项前瞻性随机对照研究,其中130例接受早期目标指导治疗(EGDT),133例接受常规治疗,两组病人基本条件无差异,EGDT组病死率30.5%,对照组46.5%;在同一时期,EGDT组平均急性生理学与慢性健康状况评分Ⅱ(APACHEⅡ)评分明显降低(13.0±6.3对15.9±6.4),表明发生脏器功能不全者少。出院病人中,EGDT组平均住院时间缩短3.8天,EGDT还使突发心血管事件的比例下降50%(绝对值减少10.7%)。
全身组织乏氧可通过全身炎症反应综合征表现、乳酸水平来早期识别,而不一定会有血压下降。当病人有全身炎症反应综合征表现,且血乳酸>4 mmol/L,提示严重组织乏氧,应接受EGDT。严重感染病人单纯提高氧输送可能难以维持氧供和氧需平衡,因此应尽量减少病人氧需求。机械通气、镇静、镇痛既可减少呼吸作功,又能降低呼吸肌耗氧。接受机械通气的病人胸腔内压较高,允许CVP达到12~15 mmHg,腹内压高的病人也是如此。
液体复苏并不等同于持续输入液体。液体复苏是指早期容量扩充,并要严密监测病人的反应。在这个时期,要在短时间内输入大量液体,但同时要严密监测病人反应以防止发生肺水肿。
对可疑低血容量病人可先快速补液:30分钟内输入晶体500~1000 ml或胶体300~500 ml,并判断病人对液体复苏的反应(血压增高及尿量增多)及耐受性(有无血管内容量过负荷的证据),从而决定是否继续扩容。
同样是严重感染的病人,其容量缺乏程度却大有不同,随着静脉扩张和毛细血管渗漏,大多数病人在最初24小时内都需要持续大量液体复苏,入量明显多于出量,此时,不能再以入量/出量比来判断对液体的需求。
严重感染与感染性休克病人液体复苏时,晶胶体的选择仍存在很大争议。目前关于感染性休克液体选择方面的多项研究显示,晶体胶体临床应用对病人预后的影响并没有差异 。严重感染和感染性休克病人选用生理盐水或白蛋白同样有效。胶体的渗透压高于晶体,能更好地维持血管内容量。
推荐意见12:对严重感染与感染性休克病人应积极实施早期液体复苏。(B级)
推荐意见13:严重感染与感染性休克早期复苏应达到:CVP为 8~12 mmHg,平均动脉压≥65 mmHg,尿量≥0.5 ml/kg/h, ScvO2或SvO2≥70%。(B级)
推荐意见14:在严重感染与感染性休克早期复苏过程中,当CVP、平均动脉压达标,而ScvO2或SvO2仍低于70%,可考虑输入红细胞悬液使红细胞压积≥30%和(或)多巴酚丁胺。(B级)
推荐意见15:复苏液体包括天然胶体、人造胶体和晶体,没有证据支持哪一种液体复苏效果更好。(C级)
血管活性药物和正性肌力药物
严重感染和感染性休克的初始治疗应为积极的早期目标指导性液体复苏,既便在容量复苏的同时,亦可考虑合并应用血管活性药物和(或)正性肌力药物以提高和保持组织器官的灌注压。必要时还应辅以应用低剂量的糖皮质激素。常用的药物包括多巴胺、去甲肾上腺素、血管加压素和多巴酚丁胺。
多巴胺(dopamine)
作为感染性休克治疗的一线血管活性药物,多巴胺兼具多巴胺能与肾上腺素能α和β受体兴奋效应,在不同剂量下表现出不同的受体效应。
小剂量(<5 μg/kg/min)多巴胺主要作用于多巴胺受体,具有轻度血管扩张作用。
中等剂量(5~10 μg/kg/min)以β1受体兴奋为主,可以增加心肌收缩力及心率,从而增加心肌做功与氧耗。
大剂量多巴胺(10~20 μg/kg/min)则以α1受体兴奋为主,出现显著血管收缩。
既往认为,小剂量(<5 μg/kg/min)多巴胺还可以通过兴奋多巴胺受体而扩张肾和其他内脏血管,增加肾小球滤过率,起到肾脏保护效应。但近年来的国际合作研究提示,小剂量多巴胺并未显示出肾脏保护作用。
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