去甲肾上腺素(norepinephrine)
去甲肾上腺素具有兴奋α和β受体双重效应。兴奋α受体作用较强,通过提升平均动脉压(MAP)而改善组织灌注;兴奋β受体作用为中度,可升高心率和增加心脏做功,但由于其增加静脉回流充盈和对右心压力感受器的作用,可部分抵消心率和心肌收缩力的增加,从而相对减少心肌氧耗。因此亦被认为是治疗感染中毒性休克的一线血管活性药物。常用剂量为0.03~1.5 μg/(kg·min),剂量超过1.0 μg/(kg·min),可因对β受体的兴奋加强而增加心肌做功与氧耗。
近年一些研究还报告,对于容量复苏效果不理想的感染性休克病人,去甲肾上腺素与多巴酚丁胺合用可改善组织灌注与氧输送,增加冠脉、肾血流及肌酐清除率,降低血乳酸水平,不加重器官缺血。
肾上腺素(epinephrine)
肾上腺素由于具有强烈的α和β受体双重兴奋效应,特别是较强的β受体兴奋效应,在增加心脏做功和氧输送的同时,也显著增加氧消耗,其促进组织代谢的产热效应也使组织乳酸生成增多,升高血乳酸水平。因此目前不推荐作为感染中毒性休克一线治疗药物,仅在其他治疗手段无效时才考虑尝试应用。
血管加压素(vasopressin)
已发现感染性休克病人血中血管加压素水平较正常显著降低。某些观察显示,在感染中毒性休克病人中,血管加压素通过强力收缩扩张的血管,提高外周血管阻力而改善血流分布,可升高血压和增加尿量。也有人推测其作用可能与抑制交感神经冲动及增益压力反射有关。血管加压素还可与儿茶酚胺类药物协同作用。由于大剂量血管加压素收缩血管作用极强,使包括冠脉在内的内脏血管强力收缩,甚至加重内脏器官缺血,故目前多主张在去甲肾上腺素等儿茶酚胺类药物无效时才考虑应用,且以小剂量给予(0.01~0.04 U/min),不需要根据血压调整剂量。临床上现有的药物主要是精氨酸加压素以及特利加压素。
多巴酚丁胺(dobutamine)
多巴酚丁胺具有强烈的β1、β2受体和中度的α受体兴奋作用,其β1受体正性肌力作用可使心脏指数增加25%~50%,同时也相应使心率升高10%~20%;而β2受体作用可降低肺动脉楔压,有利于改善右心射血,提高心输出量。总体而言,多巴酚丁胺既可增加氧输送,同时也增加(特别是心肌的)氧消耗,因此在感染性休克治疗中一般用于经过充分液体复苏后心脏功能仍未改善的病人;对于合并低血压者,宜联合应用血管收缩药物。其常用剂量为2~20 μg/(kg·min)。
肾上腺皮质激素
严重感染和感染性休克病人往往存在相对肾上腺皮质功能不足,血清游离皮质醇正常或升高,机体对促肾上腺皮质激素释放激素(ACTH)反应改变,并失去对血管活性药物的敏感性。曾有学者主张根据机体接受ACTH刺激试验后血清皮质醇的变化区分“有反应组”与“无反应组”,并将“无反应组”视为相对肾上腺功能不足,建议补充肾上腺皮质激素。但近年来也有部分学者主张即使没有ACTH试验,只要机体对血管活性药物反应不佳,即可考虑应用小剂量肾上腺皮质激素。一般宜选择氢化可的松,每日补充量不超过300 mg,分3~4次给予,持续输注。300 mg以上并未显示出更好的疗效。
推荐意见16:对于感染性休克病人,血管活性药物应用必须建立在液体复苏治疗的基础上,并通过深静脉通路输注。(E级)
推荐意见17:去甲肾上腺素及多巴胺均可作为感染性休克治疗首选的血管活性药物。(B级)
推荐意见18:小剂量多巴胺未被证明具有肾脏保护及改善内脏灌注的作用。(B级)
推荐意见19:对于儿茶酚胺类药物无效的感染性休克病人,可考虑应用小剂量血管加压素。 (C级)
推荐意见20:对于依赖血管活性药物的感染性休克病人,可应用小剂量肾上腺皮质激素。(C级)
成人严重感染与感染性休克的集束化治疗
血流动力学紊乱是严重感染和感染性休克最突出的表现。血流动力学支持是感染性休克重要的治疗手段,目的是改善血流动力学状态、器官灌注,逆转器官功能损害。作为严重感染治疗的主要组成部分,早期目标性血流动力学支持治疗已证实能明显改善感染性休克病人预后。但除此之外,其他一些重要治疗也显示出明显改善预后的效果。
规范严重感染及感染性休克的治疗,落实建立在循证医学基础上的治疗指南对降低病死率具有重要意义。
早期目标性血流动力学支持治疗是严重感染及感染性休克治疗指南的关键性内容,但还需同时联合其他有效治疗,即形成一个联合治疗套餐,称之为“严重感染的集束化治疗”(sepsis bundle)。
集束化治疗的目的一方面为了促进临床医生落实重症感染和感染性休克治疗指南的各项措施,规范治疗行为,另一方面也是为了提高严重感染及感染性休克治疗指南的可行性和依从性,进一步达到落实指南和改善病人预后的目的。
所谓早期集束化治疗,是指根据治疗指南,在严重感染和感染性休克确诊后立即开始并在短期(如6~24 h)内必须迅速完成的治疗措施。将指南中的重要治疗措施组合在一起,形成集束化治疗措施,从而保证指南的落实。
一般认为,早期集束化治疗应包括早期血清乳酸水平测定;抗生素使用前留取病原学标本;急诊在3 h内、ICU在1 h内开始广谱抗生素治疗;如果有低血压或血乳酸>4 mmol/L,立即给予液体复苏(20 ml/kg),如低血压不能纠正,加用血管活性药物,维持MAP≥65 mmHg;持续低血压或血乳酸>4 mmol/L,液体复苏使中心静脉压(CVP)≥8 mmHg,中心静脉血氧饱和度(ScvO2)≥70%。
血流动力学监测和治疗是早期集束化治疗中最重要的组成部分,早期集束化治疗强调时间紧迫性,尽可能在1~2 h内放置中心静脉导管,监测CVP和ScvO2,开始积极液体复苏,6 h内达到上述目标,并通过监测和调整治疗维持血流动力学的稳定。
在努力实现血流动力学稳定的同时,早期集束化治疗还包括:① 积极的血糖控制;② 肾上腺皮质激素应用;③ 机械通气病人平台压<30 cmH2O;④ 有条件的医院可以使用活化蛋白C(APC)。
尽早达到集束化治疗目标可明显改善严重感染和感染性休克病人预后。 Rivers的研究显示,6 h内实施并完成早期目标性血流动力学支持治疗可显著降低病死率。德国的一项单中心回顾性研究中,30例感染性休克病人接受标准化治疗,包括6 h EGDT、24 h内完成强化胰岛素治疗积极控制血糖,小剂量肾上腺皮质激素和APC的应用,与常规治疗对照组比较,集束化治疗组医院病死率显著下降(27%对53%)。英国的一项前瞻性、双中心研究纳入101例严重感染和感染性休克病人,在6 h内达到集束化治疗复苏目标组病死率为23%,而6 h内未达标组病死率为49%,即达标组医院病死率下降2倍。与24 h内未达标组比较,24 h内达到复苏目标组病死率从50%下降到29%。因此尽早达到集束化治疗目标可显著降低严重感染和感染性休克病人病死率,提示临床上积极推行集束化治疗有助于治疗指南的落实。
虽然不少研究显示采用集束化治疗可以明显降低严重感染和感染性休克病人病死率,但现有研究表明临床医生对集束化治疗的依从性很低。最近一项前瞻性双中心观察研究表明,6 h集束化治疗的依从性仅为52%,而24 h集束化治疗的依从性仅为30%。德国Sepnet的研究显示,临床医生对指南的认知性不够,而且认知性与依从性之间存在很大差异。92%的医生接受小潮气量通气,但只有4%的医生实施小潮气量通气;而对乳酸监测、血糖控制、ScvO2监测的认知率在50%左右,实施率不超过20%。强烈提示急需提高临床医生对指南的认知性和依从性,才有可能最终改善严重感染和感染性休克病人的预后。
通过教育、培训、规范临床治疗可以提高临床医生对集束化治疗的认知性和依从性,从而达到降低严重感染和感染性休克病死率的最终目标。最近研究显示,与回顾性资料比较,通过教育、培训、实施集束化治疗方案,ICU医生对集束化治疗的依从性明显提高,严重感染和感染性休克病死率明显下降。因此,提高ICU医生对集束化治疗的认知性和依从性,有助于治疗指南的落实,对改善严重感染和感染性休克病人预后具有重要临床意义。
推荐意见21:在积极血流动力学监测和支持的同时,还应达到严重感染和感染性休克其他的治疗目标。(C级)(全文完)
| 本指南工作小组成员（按姓氏笔划）： |
| 于凯江 |
马晓春 |
刘大为 |
| 许 媛 |
安友仲 |
汤耀卿 |
| 邱海波 |
严 静 |
管向东 |
感谢蔡国龙、刘伟、王洪亮和杨毅等在指南编写和整理过程中所付出的辛勤劳动。 |
