|
我国综合医院急诊科的最大特点是危重患者滞留，尤其是跨系统、跨学科及合并多种病症的高危患者，从而应运而生了众多正规的急诊重症监护病房（ＥＩＣＵ），或重症监护病床（Ｍｏｎｉｔｏｒ Ｂｅｄｓ）。由于患者滞留和上述功能场所（如ＥＩＣＵ）的合理化和普遍化，使急诊科医师在抗感染治疗领域面临空前的挑战。急诊科医师不仅要面对常规意义上急诊科的工作——大量的社区获得性感染（ＣＡＩ），而且要应对为数众多的医院获得性感染（ＨＡＩ）。由于这种看似不很合理的患者群组成问题（即大量社区和医院内感染患者不太协调地揉合在同一个屋檐之下），在短时间内不可能得到解决，现实要求我们必须重视急诊科医师抗感染治疗技能的培训，包括基本知识、策略理念、新进展和新指南的强化教育，尤其要强调急诊科医师在保护患者、最大可能降低抗生素选择性压力、以及为后方科室进行适当序贯治疗提供最佳条件的不可替代的重要地位。同时，政府和权威学术部门（如中华医学会急诊分会）应当制定规则和要求，颁布指南或推荐意见，规范医师的抗感染治疗行为。
下面就综合医院急诊科抗感染治疗现状及相应对策分别作粗浅阐述。
社区获得性感染
现状一：忽视ＣＡＩ中有相当比例的非典型病原体感染病例，并针对这个群体滥用抗生素。最典型的错误是针对普通感冒和流感患者大量处方抗生素，甚至２种以上抗生素联合用药。最常见的搭配是国产喹诺酮类联合克林霉素。在每年的流感季节（北方地区大概从１０月份至次年３月）各医院抗生素消耗均会超额增多。还有一种看似幼稚但是很普遍的错误现象：发热患者＝抗生素处方。上述现状不仅造成不合理的医疗支出，引起政府和患者的强烈不满，更重要的是导致大量耐药菌的快速产生，抗生素选择性压力是我们不得不付出的真正代价。近几年，国内喹诺酮类药物对大肠埃希菌快速产生的高度耐药（耐药率普遍达７０％甚至更高）就是一个典型的例子。更令人忧虑的是，Ｌｉｖｅｒｍｏｒｅ等研究发现（Ｃｌｉｎ Ｉｎｆｅｃｔ Ｄｉｓ ２００２３４６３４），针对铜绿假单胞菌，喹诺酮类可诱导碳青霉烯类的交叉耐药，即喹诺酮类的使用可同时导致铜绿假单胞菌对喹诺酮类和碳青霉烯的耐药。
对策一：对急诊科医师进行有计划的规范化培训，使其有能力做到对大量社区性感染进行分类，尽可能识别出真正需要抗生素治疗的患者群，给予合理且适当的治疗。避免针对病毒感染使用抗生素，强调对高危人群中的流感患者及早使用特异性抗病毒药物，如神经氨酸酶抑制剂——奥司他韦，降低病毒感染导致的该人群的超额死亡。对于普通感冒的非高危人群，只需要休息和简单的对症治疗；对其中的高危人群更强调症状观察和随访，不提倡大量使用抗生素应对所谓可能的细菌感染并发症。
强化对急诊科医师的基础培训，如症状学的培训，使其了解发热患者群构成的复杂性，这不仅是合理应用抗生素的问题，而且隐含更重要的疾病诊断问题。
现状二：对所有社区获得性感染患者一视同仁，采用同一种处方原则，忽视其中的危重患者，导致病死率增高。
对策二：我们建议对患者进行分层，分为严重／高危、严重／低危、非严重／高危、非严重／低危。对不同严重程度（危险程度）的患者采取不同的对策。比如，社区获得性肺炎（ＣＡＰ），可以参照中华医学会呼吸系病分会的相应指南，其中强调了对患者区分危险程度和严重程度的细节和重要性。
医院获得性感染
现状一：面对危重病人的严重感染犹豫不决、延迟治疗，或升阶梯、或盲目频繁更换治疗方案。医师总是假设：患者的病情允许医师有充分的时间先开始一种抗感染治疗方案，如有必要再进行治疗的升级。但大量循证医学的证据表明，对严重感染患者，如果早期抗感染治疗不当，可以直接增加病死率。由于全身感染的最显著特点就是进展性，在医师的犹豫不决或升阶梯的过程中，治疗的“黄金时段”悄然错过，患者进入感染性休克阶段、直至出现多器官功能障碍综合征（ＭＯＤＳ）。
对策一：２００１年７月的阿姆斯特丹会议，在抗感染治疗历史中堪称是一个里程碑。与会权威专家在大量的循证医学证据的基础上，正式提出了针对危重患者严重感染的降阶梯治疗策略。该“策略”对于危重患者严重感染的概念界定为：危重患者：①已经出现器官或系统功能不全；②潜在发生器官或系统功能不全；③急性；④可逆性。严重感染即重度脓毒症（Ｓｅｖｅｒｅ Ｓｅｐｓｉｓ），是指宿主对微生物感染的全身炎症反应，即脓毒症加上器官功能不良、或（和）低灌注、或（和）低血压的征象，表现出代谢性酸中毒、急性精神状态改变、少尿或者急性呼吸窘迫综合征等。
针对上述患者的降阶梯抗感染理念由三部分组成：①起始阶段即用适当的广谱抗生素进行“重锤猛击”；②根据临床疗效和微生物检查结果进行再评价；③根据评价结果调整抗感染方案，可能的话，降级换用窄谱抗生素。
降阶梯理论的核心是起始适当治疗，它又可以分解为三个层面：①一旦怀疑存在严重感染，立即开始应用广谱抗生素进行经验性治疗；②选择的抗生素要确保覆盖所有可能的致病菌；③不要保留广谱抗生素作为最后选择。
与之相对应的起始不适当治疗包括了以下几方面：①抗生素不能覆盖感染致病菌；②致病菌对抗生素耐药；③剂量不足；④进一步考虑：需要但没有联合用药；⑤延迟治疗。
在上述策略中，“延迟治疗是不适当治疗”是我们能得到的印象最深的结论之一。这同时也向所有急诊科医师提出了挑战。２００４年３月，美国多个权威机构通过并发表了《严重全身感染治疗指南》。在其抗感染章节，始终贯穿了针对严重感染的降阶梯治疗理念，关注局域和个体情况，以及强调了避免延迟治疗的重要性。比如，尽早开始抗生素治疗：确定重度脓毒症并已留取血培养者１小时内即使用；起始一种或以上抗感染药物能够覆盖所有可能的致病菌（细菌或真菌）；假定病灶组织的有效穿透性；参照区域和医院病原菌药敏特征。４８～７２小时根据临床反应和细菌检查结果和药敏再次评估，决定是否可以改用窄谱抗生素，以阻止耐药产生、降低毒性、减少花费；常规抗炎治疗疗程７～１０天，但取决于临床反应；一旦确定临床状况由非感染原因导致，立即停用抗生素。
面对脓毒症患者，还有一个重要的理念：即“救治窗”。医师应当在脓毒症或早期重症脓毒症阶段给予患者充分、及时、有效的治疗，而避免观望到感染性休克或ＭＯＤＳ出现时，突然转变治疗态度，“乱棒猛击”。
另外一个更新的概念是“有限支持”，即面对脓毒症进展到ＭＯＤＳ的患者，尤其累计３个或以上脏器时，应收敛治疗措施，尤其是价格昂贵的治疗。因为该组患者的病死率已接近１００％。该策略虽来源于发达国家，并正被那里的医师实践着，但实际上更适合中国的国情和急诊科的情况——急诊科收治的低收入或无收入患者比例最高。
现状二：没有细化，不界定轻重缓急，视所有医院内感染为重症感染，或者想当然地认为医院内感染均由各种耐药菌引起，统统“重锤出击”，而且一定要覆盖铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌和耐甲氧西林金葡菌（ＭＲＳＡ），甚至加上广谱抗真菌药治疗。有医师过多地简单化地考虑“重量级”用药，而不是准确地用药。我们经常可以看到针对早期非高危ＨＡＰ患者使用亚胺培南／西司他丁钠，或其他抗假单胞菌药物加上万古霉素的方案。
对策二：对医院内感染同样也应当分期（早期／晚期）、分层、分级。了解并认真学习不同时期（早、晚期）、不同部位细菌学分布与药敏规律，重视局域细菌与耐药现状，关注每一例患者的个体情况，分析有无耐药细菌感染的高危因素，制定个体化的经验性治疗方案。
急诊科应特别注意的问题
１． 救命原则。简单地说，急诊科医师的天职就是救命，生命支持。严重感染患者的循环支持非常重要，医师应熟练掌握包括液体复苏、血管活性药以及必要时的变力性药物的使用。纠正酸中毒应着眼于机体氧合和循环状态的改善，新指南已明确指出，碳酸氢钠的使用只保留给ｐＨ低于７．１５的严重酸中毒的患者。
相对于循环支持，急诊科医师在呼吸支持理念方面普遍比较薄弱。对于严重感染患者，有循证医学依据的气管插管指征包括：高碳酸血症、持续性低氧血症、气道危害和严重酸中毒，这４条均可独立性地作为插管指征。给予气道危害患者实施气道保护的意识是我国医师薄弱之中最薄弱之处。严重感染患者极易发生意识改变、气道保护能力下降直至消失。列于感染部位首位的肺部感染伴随的大量气道分泌物，饱餐后或合并上消化道出血出现呕血等，均给患者造成严重的气道威胁。只要有气道危害存在，就应该有气道保护措施伴随，包括密切监护患者、安全体位等，最重要的是气管插管意识。如果忽视生命支持，任凭多么高明的抗感染理念和方案都是毫无意义的。
２． 留取标本、收集微生物学证据。在抗感染治疗开始之前充分正确留取微生物学标本，是急诊科责无旁贷的任务。每一个急诊科医师和护士均应接受不少于３个学时的有关各部位微生物学标本采集的专题培训。包括急诊标本的意义、采集时机、正确方法、保存与转运等。培训内容必须具体实用，如经皮肤采集血培养标本，注入标本瓶前必须更换新的无菌针头，以减少凝固酶阴性葡萄球菌等假阳性血培养结果误导临床治疗。再如，若怀疑导管相关性感染，应当同一时刻采取等量的经皮和经导管的血标本送检，已有文献报道，若经导管标本细菌先于普通血标本生长，高度支持导管相关性感染的诊断，有利于早期正确制定治疗方案。因此，感染患者标本留取的时机和质量直接影响到后期目标治疗的尽早开始和目标治疗的准确性，乃至整体抗感染治疗的成败，意义极其重大。
３． 为后方专业科室序贯治疗提供最佳条件，是急诊科永恒的职责之一。这其中包括已经提到的生命支持、诊断策略（标本的适时适当留取等）、合理的抗感染方案，同样重要的是时刻注意保护感染患者重要脏器的功能。应以全面、系统、动态的眼光看待每一个感染病人，并具备相当的预见性。
４． 与检验科、微生物室和后方专业科室经常保持良好沟通，对感染患者的总体预后十分重要。急诊医学专业住院医师规范化培训中，已经涵盖了主要相关后方临床科室的正规轮转内容，并且需要通过大学级或卫生局（厅）级的考核。但由于时间（共五年）的限制，无法在住院医师培训中加入检验科的内容。我们建议在专科医师培训阶段（相当于低年资主治医师阶段）务必安排医师正规轮转检验科，重点放在微生物室。
５． 强化院内感染控制意识。虽然各大医院均设有医院感染管理科，但他们往往把急诊等同于门诊看待，或由于人员不足，而常常忽视急诊科院内感染的控制。急诊科工作人员应主动要求其专业人员的指导、监督和现场培训，除了规范化的消毒、隔离等制度之外，应将急诊科合理布局、分区，严格控制各类人员的交叉流动。注重控制医护人员的手、鼻前庭等部位和听诊器等器具的感染，时刻注意保护患者，尤其高危患者。
作者：北京大学第一医院急诊科 陈旭岩 | 
