【概述】

血液净化治疗出现于20世纪60年代，最初只有血液透析一种方法。随着医学的发展，人们对尿毒症及对其他一些疾病的认识在不断加深，治疗设备也不断改进，其它相应的血液净化技术也随之出现，包括血液滤过、血液透析滤过、血浆置换、血液灌流等。近年来，危重病医学发展迅速，血液净化技术在这一领域得到了充分的应用，已成为危重病人抢救的重要手段，其应用范围也从肾功能不全、中毒扩展到肝功能不全、多器官功能不全综合征的治疗等。与机械通气、营养支持并称是危重病治疗的支柱性技术。

持续性血液净化(continuous blood purification)是血液净化的一种特殊形式。顾名思义，持续意味着不间断，从决定开始给病人应用血液净化直到病人情况稳定，不再需要该项治疗或病人死亡为止，血液净化是不间断的。目前，持续性血液净化在危重病领域应用的最为广泛，这和危重病人的自身特点是紧密相关的。对于持续性血液净化，还有许多名称，较为常用的有，持续性肾脏替代治疗（continuous renal replacement treatment, CRRT）和持续性静脉-静脉血液滤过（continuous vein-vein hemofitration, CVVH）。我们赞成使用持续性血液净化这一名称，持续性肾脏替代治疗这个名称不能包涵持续性血液净化的全部内容如对肝功能的支持等，而持续性静脉-静脉血液滤过则是持续性血液净化最常用的一种形式。

【血液净化的基本形式和原理】

一、血液透析

血液透析的溶质清除原理是弥散。根据膜平衡的原理，将患者血液通过半透膜与含一定成分的透析液相接，两侧可透过半透膜的分子（如水，电解质和中小分子物质）跨膜移动，达到动态平衡，从而使血液中的代谢产物，如尿素，肌酐，胍类等中分子物质和过多的电解质，通过半透膜弥散到透析液中，透析液中的物质如碳酸氢根和醋酸盐等也可以弥散到血液中，从而清除体内有害物质，补充体内所需物质。影响弥散的因素包括溶液浓度梯度，溶质分子量和半透膜的阻力。血液透析还通过超滤即液体在压力梯度作用下通过半透膜的运动来清除体内过多的水分，超滤动力在血液透析主要来自静水压。

二、血液滤过

血液滤过的溶质清除原理是对流。溶质随溶液同方向运动，促进溶液运动的

动力是存在于膜两侧的压力差。

血液滤过是模仿肾脏的工作原理来清除溶质的。将患者的血液通过连接管道直接引入血液滤过器，通过滤过压和利用滤过膜对流作用，将血液中的水分和中、小分子物质滤出，未被滤过的大分子物质和血液的有形成分连同置换液一道，经回路系统回输到体内，从而达到血液净化的目的。在这里，血液滤过通过对流来清除水分和中小分子物质是模拟肾小球滤过功能，而补充置换液则是模拟肾小管的重吸收功能。从这个角度上讲，血液滤过比血液透析更接近正常肾脏的生理功能。

与血液透析相比，血液滤过对大、中分子毒素的清除效果优于血液透析，但

其对小分子的毒素的清除则较差；另外，血液滤过能迅速清除水分，且对患者的血流动力学影响较小。

【持续性血液净化的产生背景】

血液净化技术的临床应用，使得急性肾功能不全的治疗相对变得较为简单，在帮助患者安全度过少尿期，纠正氮质血症、高血钾症、水中毒所致肺水肿、脑水肿及高血压、纠正酸中毒和改善症状均有明显的效果。

近几十年来，由于医学的进步，使过去许多早期不能存活的病人的生命得以延长，同时也使危重病人的数量大量增加。虽然这些病人的原发病并不相同，但发展到一定阶段均会导致心、肺、肝、肾、脑、胃肠道等重要器官损害，多器官功能不全综合征（multiple organ dysfunction syndrome ,MODS）是一典型的例子。对于伴有其他器官功能不全的急性肾功能不全，我们称之为复杂性急性肾功能不全。在应用传统的血液净化技术治疗复杂性急性肾功能不全时，人们发现，其难度很大，很多病人不具备应用血液净化的基本条件，且治疗效果不明显。其原因是复杂性急性肾功能不全病人血流动力学不稳定，低血压、心功能不全常见，多为高分解代谢，容量负荷过重，内环境变化大。传统的血液净化技术治疗呈间隙性，治疗剂量较小，不能适应这类病人的高分解代谢；其次，传统的血液净化技术对血流的要求较高，血流动力学不稳定时，治疗无法进行，而对血流动力学尚稳定的病人，治疗也容易引起低血压，造成血流动力学不稳定，这本身可能就是对患者一种新的打击。

1977年，Kramer首次将持续性动-静脉血液滤过（CAVH）用于临床，其滤过压来自病人的动脉压，当时并无专门的设备。使用中发现，它适用于血流动力学不稳定、复杂性急性肾功能不全、需要肠外营养、有严重水潴留或不能耐受传统的血液净化者，为这类病人提供了新的治疗手段。近年来，专门用于持续性血液净化的设备也已出现，在CAVH的基础上也衍生出许多其他新技术。其治疗适应症也扩展到不伴有急性肾功能不全的MODS、肝功能不全等疾病。