【持续性血液净化的特点】

传统的血液净化是在数小时内完成肾脏一天的工作量，这是它的特点。而持续性血液净化的最大特点在于它的持续性，它对溶质和液体的清除是持续的，这个过程是更符合人体的生理，并可根据病人自身情况对清除速度进行调节。整个治疗过程渗透压变化小，血流动力学状态稳定，由于治疗时间长，治疗剂量大，溶质清除效果令人满意。

一、急性肾功能不全伴血流动力学不稳定

复杂性急性肾功能不全时，血流动力学往往是不稳定的，低血压、心功能不

全常见。更为棘手的是，病人常常是低血压、心功能不全和容量负荷过重同时并存。对这类病人，血液净化的治疗目标是，尽可能地清除过多的溶质和液体，同时尽可能地保持血压、心功能的稳定。

传统的血液净化由于对血流的要求较高，在病人的血流动力学不稳定时，治疗无法进行，更谈不上清除过多的溶质和液体。另外，因治疗时间短，在有限的时间内清除较多溶质和液体，势必导致血流动力学的不稳定，对病人造成新的伤害。

持续性血液净化对血流的要求较小，当病人处在低血压的状态时，它可以在血流量低的情况下进行治疗。由于可以根据病人自身的情况来调节治疗时的血流量，因此不至于因治疗本身导致血流动力学的不稳定，治疗可以持续进行。又由于是持续性血液净化，治疗时间长，治疗剂量相对较大，对溶质和溶液的清除效果好，能够满足临床的需要。

二、急性肾功能不全伴液体过多

急性肾功能不全出现液体过多的情况常见，它会加重病人的心脏负担，导致

心功能不全。使用利尿剂来清除过多的液体并不能达到目的，需要应用血液净化治疗技术来完成这一目标。

    传统的血液净化因治疗时间短，对血流的要求高，而病人大多都不具备这个条件，而治疗本身又常常导致病人出现血流动力学的不稳定。在使用传统的血液净化清除液体时，因清除速度相对较快，而组织间隙的水分进入血管的速度相对较慢，这样会造成血容量的不足，引起低血压。而溶质的快速清除，使得细胞外的渗透压降低，细胞外的水分多进入细胞内，也会影响血管的再充盈，造成低血压。因此，利用传统的血液净化来清除这类病人过多的液体，常常达不到预期的目标。

利用持续性血液净化清除过多的液体，这不存在上述问题。一方面是治疗为持续性，本身对血流的要求低；另一方面，由于治疗的速度相对较慢，在组织间隙和血管内液体较容易建立平衡，不易引起低血压；治疗速度的相对较慢，细胞外渗透压下降的速度也慢，细胞内外的渗透压能很快建立平衡，不会影响血管的再充盈。因此，利用持续性血液净化来清除这类病人过多的液体，其治疗过程往往较为顺利，通常可以达到预期的目标。

三、急性肾功能不全伴脑水肿

传统的血液净化即刻出现的一个并发症是失衡综合征，它是指在治疗过程中

或治疗结束后不久出现的以神经、精神系统为表现的征候群，轻者仅有头痛、呕吐，严重时表现为意识障碍、癫痫、昏迷甚至死亡。其多见于初次接受治疗者，发生的原因可能与脑组织、细胞的内环境在短时间内发生太大的变化有关，也就是说，与血液净化过快地清除溶质有关。现多采用减少首次治疗剂量包括治疗时间和使用小通量的透析器来预防。

复杂性急性肾功能不全伴有脑水肿、颅内高压的情况并不少见，治疗的主要手段是使用渗透性脱水药。但对于肾功能不全无尿的病人，使用该类药物有很大的限制。传统的血液净化也不能完全解决这个问题，因为它是间隙的，而脱水药的使用是每6-8小时就必须使用一次。

持续性血液净化由于是持续、缓慢地清除溶质，从理论上来讲，不会导致脑组织、细胞的内环境在短时间内发生太大的变化，因此，不会引起失衡综合征。对于伴有脑水肿的复杂性急性肾功能不全，持续性血液净化为使用渗透性脱水药创造了条件，能保证其顺利使用，而不出现容量负荷过重，导致心功能不全。

四、急性肾功能不全时的营养支持

营养支持是治疗危重病人的重要手段，目前医学界对营养支持有足够的认

识，把营养支持与机械通气和血液净化等同起来。急性肾功能不全的病人无疑是需要进行营养支持的，在对这类病人进行营养支持时，存在着两大问题，即液体负荷和氮负荷。

传统的血液净化由于是间隙性的，溶液清除率相对较低，在解决营养支持所带来的液体负荷时，存在一定的困难，往往需要通过降低营养支持的剂量来减轻液体负荷，以保证机体的液体平衡。同时，因溶质的清除率也相对较低，传统的血液净化通常也较难解决营养支持所带来的氮负荷，亦需要通过降低氮的摄入来减轻氮负荷。这样，在应用传统的血液净化治疗急性肾功能不全时，就可能存在营养支持达不到预期的要求。

持续性血液净化对溶液和溶液的清除能力相对较强，当我们对急性肾功能不全病人进行营养支持时，它能很好地解决营养支持所带来的液体负荷和氮负荷。使得这类病人的营养支持能顺利进行，为病人的生存打下基础。

【持续性血液净化与MODS】

MODS是严重创伤或感染后，同时或序贯出现的两个或两个以上系统器官功能不全或衰竭的临床综合征。目前，对MODS发病机理的认识是，在创伤、感染、休克等致病因素的作用下，机体内环境呈炎症反应，产生大量的炎症介质。这些炎症介质以自分泌、旁分泌、内分泌等方式作用于局部和全身，以正、负反馈方式进行相互调控，呈瀑布式激活，造成组织、器官的广泛损伤，出现MODS。

MODS的临床特点是：所有的病例都有明确的创伤、感染、休克等致病因素的存在；病人存在有血流动力学异常，如高排、低阻、低血压，周围组织有明显的缺氧；病人呈高代谢状态，负氮平衡严重，能量利用障碍。

针对MODS的发病机理，许多学者设计应用免疫治疗来设法阻断或抑制炎性介质的瀑布效应，同时积极帮助恢复机体自身的免疫调控能力，以干预炎症反应的病理生理过程，防止MODS的恶性发展。并在动物实验中取得了令人满意的效果。这反过来又证实了全身炎症反应在MODS发病过程中所起到的作用。但随后进行的大规模、多中心的临床试验却宣告失败，其原因是多方面的，包括人和动物的差异、临床试验中存在诸多难以控制的因素等。但人们相信，清除炎症介质，终止炎症介质的瀑布反应，对控制MODS的发展会起到积极的作用。这又给人们留下了一个新的课题，即寻找新的清除炎症介质的方法。

近年来，在利用持续性血液净化治疗复杂性急性肾功能不全时观察到，它能有效地清除循环中的炎症介质，包括内毒素、肿瘤坏死因子-α、白细胞介素-1、白细胞介素-6、白细胞介素-8、补体C3a、C5a等。清除的机理是通过对流和滤器的吸附作用。在临床研究方面，许多研究者都从患者的滤过液中检测到大量的炎症介质，也有研究者观察到患者血浆中的炎症介质在经过持续性血液净化治疗后水平下降。有不少临床研究报告认为，持续性血液净化治疗可以降低MODS患者的死亡率。但目前尚未有一个多中心、大样本的研究证实持续性血液净化治疗确实能降低MODS患者的死亡率。

关于性血液净化对MODS治疗作用，现阶段较为一致的观点是：①对于合并急性肾功能不全的MODS，持续性血液净化是根本的治疗手段。②持续性血液净化可以维持MODS患者内环境的稳定。③持续性血液净化能最大程度地维持MODS患者血流动力学的稳定。④持续性血液净化能有效地保证MODS患者的液体平衡。⑤持续性血液净化是对MODS患者实施营养支持的基础。