【持续性血液净化的分类和选择】

一、据溶质的清除原理

根据清除原理，可以将持续性血液净化分为①持续性血液透

析。②持续性血液滤过。③持续性血液透析滤过。④持续性血液滤过吸附。

血液透析和血液滤过在清除不同分子的毒性物质时，其清除效果是有差异

的，而血液透析滤过是血液透析和血液滤过的联合，兼有两者的优点，即清除溶质时是弥散和对流同时进行，小分子毒素的清除通过弥撒，而中、大分子毒素则通过对流来清除。目前，血液透析滤过越来越为人们所重视。

血液灌流是一种吸附型的解毒装置，将患者的血液引入体外并经过血液灌注器，通过具有广谱解毒效应的吸附剂，清除体内有害的代谢产物或外源性毒物，达到血液净化的一种治疗方法。把它和血液滤过结合起来，能更好地清除体内的毒性物质，这一治疗形式在肝功能不全的病人中有重要的地位。

二、根据血管通路

根据实施持续性血液净化所建立的血管通路，将其分为动脉-静脉和静脉-静

脉两大类。

持续性血液净化最初应用到临床时，是利用动脉压来作为滤过压的。因此，这时的血管通路无疑是动脉-静脉。近年来，已有专门用于持续性血液净化的设备，它用血泵产生一定的压力，作为滤过压。加之目前有专门用于静脉留置单针双腔管，因此，选择静脉-静脉作为血管通路越来越普遍。利用单针双腔管来建立静脉通路，并发症较少，使用方便，留置时间长，护理容易。

三、根据治疗剂量

根据治疗剂量，可以将持续性血液净化分为缓慢和高流量两大类。缓慢的持

续性血液净化适用于血压偏低、血流动力学不稳定的患者，而对于血流动力学好的病人，可以增加血流量，加大治疗剂量，以清除更多的溶质和液体。

目前，临床上，应用最多的持续性静脉-静脉血液滤过。至于治疗剂量，应根据病人的具体情况加以选择。

【血管通路的建立】

建立血管通路是持续性血液净化的前提。血管通路的建立，有两种方式。①直接的血管穿刺，它建立比较容易，但留置时间短，治疗过程中容易滑脱，血流量不易保证，护理较困难。②在中心静脉留置单针双腔管，中心静脉置管常用的部位是：颈内静脉、锁骨下静脉、股静脉。利用单针双腔管建立血管通路，是最常见的选择。中心静脉置管的并发症有：血胸、气胸，心率失常，误穿动脉，局部出血，中心静脉穿孔或心房穿孔。

单针双腔管的内部结构是两个腔呈并列排或呈同心圆状排列，导管尖端和侧面都有小孔，小孔与小孔之间间隔一定距离，这可以减少再循环，提高血液净化的效率。一般情况下，再循环率在10%以下，当血流量超过200ml/min时，再循环率会超过10%。股静脉置管的再循环率高于锁骨下静脉，这可能与解剖结构和局部血流动力学有关。

单针双腔管的留置时间较长，股静脉可在2周以上，锁骨下静脉和颈内静脉可达数周。置管的原期并发症包括血栓形成、血管狭窄、导管功能障碍和导管相关的感染。

【抗凝剂的应用】

血液净化存在体外的血管通路，抗凝是必须的。抗凝不充分，血管通路和滤器容易堵塞，导致治疗效果下降，滤器使用时间缩短；过度的抗凝，则容易引起出血。和传统血液净化不同，持续性血液净化的时间长，抗凝剂使用的量相对要大些，加上病人的全身情况复杂，大多数病人都有出血倾向或已有出血发生。因此，如何保证净化治疗能顺利进行，而又不引起出血或加重出血并发症，这是在持续性血液净化治疗过程中需要时刻都要考虑的问题，也是使用抗凝剂的最佳境界。

一、普通肝素

是目前在血液净化中最常用的抗凝剂。普通肝素是硫酸多聚糖的异质复合

物，分子量在5-30KD，其所有作用是通过它们与循环中的抗凝血酶结合介导的。因此肝素的抗凝作用受到抗凝血酶-Ⅲ（AT-Ⅲ）的影响。危重病人的AT-Ⅲ浓度通常是下降的，这会影响肝素的活性。AT-Ⅲ下降的原因通常是因凝血酶系统激活消耗过多和因肝功能下降合成减少所致。其它影响肝素的因素包括病人的体重和凝血功能状况。肝素的作用能被鱼精蛋白中和。

持续性血液净化应用肝素抗凝现大多是①首先将肝素注入盐水中，对管道和滤器进行处理。②治疗开始后，定时从血路中注入肝素。我们的经验是：在3000ml盐水中加入12500u的肝素对管道和滤器进行预冲，治疗开始，即从血路中注入首剂肝素1250-2500u，随后，每小时注入250-500u的肝素，根据监测的结果对肝素的用量进行调节。

治疗过程中需要监测①部分凝血酶原时间（KPTT），使其保持在正常值的1-1.5倍。②通过机器的监测系统，观察管路和滤器的各项压力指标，可以及早发现管路和滤器是否有堵塞的倾向。③监测滤器的滤过效率，可以把尿素氮作为指标，定时比较血液和滤过液中的浓度，如滤过率下降，意味着滤器的效率下降，提示抗凝不充分。

在使用肝素抗凝时，应注意个体化原则，要仔细观察，尽早摸索出病人的适宜剂量，并根据监测的结果和治疗的需要对肝素的用量进行调整。

二、低分子肝素

普通肝素可以数种方式裂解为较短的多糖--低分子肝素。低分子肝素有显著

不同的药理特点。其分子量为4-6.5KD，它抑制因子Xa的作用是抑制凝血酶作用的2-4倍。与普通肝素相比，低分子肝素更能预测剂量-效应关系，半率期较长，对血小板功能影响较小。鱼精蛋白对其不起作用。

低分子肝素目前也常用于持续性血液净化的抗凝。我们的经验是首剂从血路注入3000 u，以后每4小时注入1000-2000 u，根据监测的结果和治疗的需要进行调整。

三、局部肝素抗凝

这种抗凝方法是利用鱼精蛋白能中和肝素的抗凝活性，从而消除肝素的全身

作用，减少肝素所引起的并发症。具体的做法是，将肝素在滤器前的血路注入，防止体外的血路产生凝血，在滤器后的血路注入鱼精蛋白，消除肝素的作用。

关于肝素和鱼精蛋白剂量比例关系，目前大多认为，1000 u肝素对10mg鱼精蛋白，需要考虑到肝素的半衰期，肝素用量越大，半衰期越长，因此，要根据监测的结果对肝素和鱼精蛋白的用量进行调整。

四、局部枸橼酸盐抗凝

在滤器前的血路中注入枸橼酸盐，它们结合血中的离子钙，起到抗凝作用，

然后在滤器后的血路中注入氯化钙，以补充血中的离子钙，这就是局部枸橼酸盐抗凝。局部枸橼酸盐抗凝主要用于有高度出血倾向的患者。对于有高度出血倾向的患者，有时可应用无肝素血液净化，但对血流量的要求较高。局部枸橼酸盐抗凝对血流量要求不高，引起代谢性碱中毒的可能，应引起注意。