【治疗参数的设置和调整】

以下讨论的是持续性血液滤过的治疗参数

一、置换液输入途径

置换液的输入途径有前置换和后置换两种。置换液在滤器之前输入为前

置换，在滤器之后输入为后置换（如图所示）。前置换的溶质清除效率低，置换液用量大，但血液在经过滤器时，呈稀释状态，血流阻力小，发生凝血的机会小，抗凝剂的用量较大，滤器的使用寿命也相对较长。后置换的溶质清除效率高，置换液用量小，而血液在经过滤器时，已被浓缩，血液粘稠度高，容易发生凝血，抗凝剂用量相当大些，滤器的使用寿命也短些。

在选择置换液输入途径是，首先要考虑病人的具体情况，如凝血功能，其次是操作人员的熟练程度，对于尚未十分熟悉操作的工作人员，选择前置换会减少治疗的难度。

二、血流量

血流量是指从体内引血进入滤器的速度。血流量对血流动力学的影响大，

根据病人的情况和治疗的需要进行调节。对血流动力学不好的病人，血流量可在100ml/min以下，对血流动力学良好的病人，可以将血流量设置在200ml/min左右。血流量在一定程度上决定着置换量的大小，过小的血流量不可能有较大的置换量。

三、置换量

置换液进入体内的速度。是持续性血液滤过的治疗剂量。它决定溶质的清除速度，决定治疗效果。设定这一参数需要考虑的是血流量和治疗的需要。

用后置换，每小时2升的置换量，其清除溶质的能力，相当于内生肌酐清除率为33ml/min时的肾功能。我们通常所设置的置换量为：后置换，每小时2升。对于一个无尿的急性肾功能不全的病人，采用这个剂量，其血肌酐的水平可以保持在110ummol/L左右。

四、超滤量

是指清除体内液体的速度。维持危重病人的液体平衡，是抢救成败的关键性

因素之一。急性肾功能不全的病人通常是少尿和无尿，其体内液体的清除要靠血液净化。确定每天的超滤量，需要考虑以下三个因素，一是患者当前的液体平衡情况，是水潴留还是脱水，量有多大；二是当天治疗需要的液体量，包括营养所需的液体量；三是预计患者当天排尿的数量。综合这三个因素，就可以确定当天的超滤量。确定超滤量后，还需要在机器上设定超滤速度。一般将当天要超滤的数量除以治疗时间，就得出超滤的速度。依我们的经验，在治疗开始阶段，如病人情况允许，超滤的速度不妨快些，这样可以保证在治疗不顺利、治疗时间小于预定时间的情况下，超滤量能得到保证。

【置换液的配制】

置换液是输入体内以替代从患者血液中被滤过出来的液体。因此，首先必须保证置换液是无菌和不含致热原。其次，置换液的成分应和正常人血液的PH、渗透压、电解质浓度相近。再者，应根据患者的具体需要作相应的调整。置换液的配制就是根据上述原则进行的。

置换液的配方有许多种，但最终置换液中的成分应该都是相同的。为配制方便，根据我们的条件，在Port的配方基础上，进行一些改动，得出我们自己的标准配方。它的配制和调整都较为便利，不容易出错。（表1）。

在这个标准配方中，液体的总量是4升，市场上有用于置换液配制的3升装的生理盐水供应，因此，配制较为方便。另外，我们将钙液另路输入，避免和碳酸氢盐混合，产生沉淀。

在治疗过程中，需要根据监测病人血中电解质及酸碱，对置换液电解质和酸碱进行调整，我们体会到，这个过程中容易发生计算错误。为简化计算，减少错误的发生，我们在标准配方的基础上将常用的调整配方列表排出，以供查阅（表2-4）。

附：置换液离子浓度计算公式

Na+浓度（mmol/L）={0.9%NaCl(L)ⅹ154+5%NaHCO₃(L) ⅹ595}/总体积(L)

NaHCO–浓度（mmol/L）=5%NaHCO₃(L) ⅹ595/总体积(L)

K+浓度（mmol/L）=10%KCl(ml) ⅹ1.342/总体积(L)

葡萄糖浓度（mmol/L）=5%GS(L)ⅹ277.8/总体积(L)

【治疗过程中的监测】

一、血流动力学

在治疗开始的阶段，要特别注意监测病人的血流动力学。从体内引血出来，对血流动力学会产生较大的影响，对于危重病人更是如此。如病人血压偏低，最初的血流量不妨小些，待血压稳定后再逐步增加血流量。在进入持续治疗的状态后，净化治疗对血流动力学影响变小，血压、心率会相对稳定。此时如出现血压、心率的变化，要考虑是病情本身的变化所致。

二、电解质、酸碱

持续性血液净化治疗时间长，治疗剂量大，容易发生电解质、酸碱紊乱。需密切监测，并根据监测结果调节置换液的配方。一般在治疗初期发生紊乱的机率大些，要特别注意。

三、凝血功能

应用抗凝剂是持续性血液净化所必须，使用剂量的大小，是个体化的。剂量太大会导致出血，太小则引起滤器的堵塞。因此，必须监测凝血功能，并据此来调节剂量。另外，通过监测滤器的跨膜压，来调节抗凝剂的用量。如跨膜压在短时间内快速升高，提示滤器内有凝血，需要加大抗凝剂的用量。

【持续性血液净化的缺点】

一、工作量明显增多

治疗期间，需要监测，包括对病人和机器，增加很多工作量。一般的医务人

员对血液净化治疗过程不熟悉，对机器也陌生，整个过程都需要专业人员，而从事血液净化的医生、护士是显然不能满足需要，这增加了开展这项工作的难度。从长远的角度来看，危重病学科的医生、护士介入到这项工作中势在必行，应尽快掌握这项技术。

   二、持续使用抗凝剂

   持续使用抗凝剂会对某些病人带来致命的危险，这在一定程度上限制了持续性血液净化的应用范围。

一、病人需要制动

病人长时间的制动会带来一定的并发症，如血栓形成、皮肤损害等，对于神

志清醒的病人，长时间的制动是很难接受的。

二、费用大

从目前的收费情况来看，持续性血液净化一天的收费是一次传统血液净化收

费的4-6倍，费用高的原因在治疗时间长和消耗多，这也限制了该项技术的广泛应用。

【结语】

持续性血液净化是近年来发展的新技术，和传统的血液净化相比，它有诸多的优点，但也有局限性，不能替代传统的血液净化。我们要充分考虑它的特点，根据病人的具体情况加以选择，做到物尽其用。