心脏起搏器十点常识
一、什么叫心脏起搏器
用一定形式的脉冲电流刺激心脏，引起心脏收缩，使其心率与排血量维持在正常范围，以治疗心动过缓或房室传导阻滞伴发阿-斯综合征发作或窦房结病变所致的快慢综合征等严重心律失常，叫做心脏起搏。所用的仪器叫做心脏起搏器。自从1932年Hyman将7.2公斤的人工心脏起搏器应用于临床后，经多次改进，直至近年来问世的体积如火柴盒大小的多功能体内按需型心脏起搏器。人工心脏起搏器是一种可以有规律地产生微小的电流刺激心脏跳动的特殊装置。它通过脉冲发生器发出电脉冲，刺激心房或心室的肌肉，产生心肌兴奋点而引起心肌收缩，产生心跳来维持循环功能。所用的电刺激量很小，仅为1～3毫安和1～3毫伏，这种刺激是不会有感觉的。但当心脏跳动过慢，如高度房室传导阻滞的病人即需要安装起搏器帮助心脏像正常人一样进行有规律的跳动。在一些急救病人中，有时由于自发的起搏信号，因外伤受击而中断或由于束支传导阻滞而传送不到心室，这种情况可能是暂态的，也可能是恒态的，这就导致了心率的紊乱，影响血流动力效果，严重地影响全身血氧的传递和营养的供给，所以必须迅速采用人工方法诱发心脏正常搏动.
实践证明心脏起搏器，具有药物所起不到的作用，成为急救医学中一种比较理想的复苏设备之一，使成千上方的病危者，获得了再生机会.
植入人体、维持心脏正常起搏的心脏起搏器
二、为什么要安装心脏起搏器
人体各脏器的生理功能，必须靠心脏维持适当频率的节律舒缩，保证所需新鲜血液的供应才能完成。正常心脏收缩的频率为60－100次/分，若心率过低，排血量将必受影响。安装起搏器后，使过缓的心率提高到所需的频率，从而保证心脏正常的排血量以供脏器的需要。
患快慢综合征的患者，心率时快时慢，往往给治疗造成很大的困难。如在心动过缓发作时，药尚未用上，有时会突然变为心动过速，而在心动过速发作时害怕出现心动过缓而不敢用药，但何时心率会慢下来又无法估计，这就造成在病人很痛苦情况下医生害怕出现用药矛盾而不敢大胆用药。若对这类患者安装上适合生理需要频率的起搏器，当心率减慢至低于起搏器固有频率时，起搏器即发生作用使心脏按照起搏频率进行跳动。若心动过速发作时，则可大胆应用抑制心率的药物，不用担心会出现心动过缓引起阿-斯综合征发作。
因而安装心脏起搏器可以说是对某些病的救命措施，同时医生又可大胆用药。
三、患了哪些病需要安装心脏起搏器？
安装心脏起搏器可以治疗心脏病，但并非所有心脏病均需安装心脏起搏器进行治疗，必须有一定的适应证。在这些适应症中，有些需要终身依靠起搏器就要采用永久起搏，有的只需在抢救过程中短期使用，好转后即可撤除，可采用临时性起搏。
1.临时起搏适应症:
(1)急性心肌炎、药物或电解质紊乱所致心动过缓、传导阻滞而反复阿-斯综合征发作者。
(2)急性心肌梗死：①新发生的室内双支或三支传导阻滞，作预防性起搏。②急性前壁心肌梗死出现二度Ⅱ型或三度房室传导阻滞。③急性下壁心肌梗死伴高度或完全性房室传导阻滞，经药物治疗无效或伴有血流动力学改变者。④严重心动过缓，窦性停搏伴低血压、晕厥、心绞痛、末梢循环不良而阿托品不能纠正者。
(3）心脏外科手术:
1)预防性应用：如三尖瓣下移畸形、房室共道永存、校正型大血管错位等，在房室交界区附近手术易损及传导束，常在开胸后作临时起搏。
2)治疗性应用：先天性心脏病手术修补后出现房室传导阻滞或严重心动过缓者，暂时用临时起搏待局部水肿消退后撤除。
(4)冠状动脉造影术、左室造影术等心导管检查过程中安装临时起搏器以策安全。
(5)已用大量抑制心肌的抗心律失常药物又需电击除颤时，可预先安装临时起搏器，以预防电击后心脏静止。
2.永久起搏适应症:
(1）心脏传导阻滞：①高度或完全性及二度Ⅱ型房室传导阻滞伴阿-斯综合征反复发作者。②持续或间歇性室内三分支传导阻滞或有症状的室内二支传导阻滞者。
(2)病态窦房结综合征：①严重窦性心动过缓、窦房传导阻滞、窦性静止等伴反复阿-斯综合征发作者,或伴有心绞痛、低血压、心力衰竭者。②双结病变或心动过缓、过速综合征，药物治疗困难者。
(3)心动过缓伴频发早搏者。
(4)儿童先天性完全性房室传导阻滞者：①心室率缓慢伴阿-斯综合征者。②心室率缓慢伴心力衰竭不易控制者。③静息时心室率低于40次/分，即使无症状者。
(5)程控起搏器治疗顽固性快速心律失常。
(6)三腔起搏器治疗扩张型心肌病充血性心衰。
四、心脏起搏器的类型有哪些？
人体各脏器的生理功能，必须靠心脏维持适当频率的节律舒缩，保证所需新鲜血液的供应才能完成。正常心脏收缩的频率为60－100次/分，若心率过低，排血量将必受影响。安装起搏器后，可使过缓的心率提高到所需的频率，从而保证心脏正常排血量以供脏器的需要。
1.按心脏起搏器放置的位置分类：可分为体内及体外两种。置入心脏导管的位置及方法均一样，唯独是起搏器置入人体皮下称体内起搏器，而放置于体外者称为体外起搏器。体外起搏器体积较大，但能随时更换电池及调整起搏频率，另外若出现快速心律失常，尚可进行超速抑制，但携带不方便，再者导线入口处易感染，现多用于临时起搏。体内起搏器体积小，携带方便，安全，用于永久性起搏，但在电池耗尽时需手术切开囊袋更换整个起搏器。
2.按起搏器的性能分类：
(1)非同步(固定频率)型：发出的脉冲频率固定，一般为70次/分左右，不受自主心率影响，缺点是一旦心脏自主心律超过起搏频率，便可发生心跳竞争现象，甚至因此导致严重心律失常而威胁病人生命安全，因而现已多淘汰。
(2)同步(非竞争)型：起搏器属双线系统，一组电极在心房，一组电极在心室，通过心房电极接受心房冲动，经过适当的延迟以后，激动脉冲发生器，再通过心室电极引起心室激动，使房室收缩能按正常程序进行，此合乎生理要求，这是该型起搏器的独特优点，因它能增多回心血量,增强心缩力量，提高每搏输出量。缺点是电路复杂，耗电量大，使用寿限较短。
(3)可调试起搏器（体外遥控起搏器)：它的频率可以通过编制一定程序的体外程控器进行调整，一般可将脉冲频率在50－180次/分之间根据病人需要进行体外程控调整，也就是可用程控器将脉冲调整到病人最佳状态的心跳次数，这种起搏器一般为多功能的，能按生理需要进行多参数调整，但造价较高。
(4)R波抑制型起搏器(按需起搏器）：平时以自己的固有频率发放脉冲，刺激心室收缩，一旦出现超过起搏器脉冲频率的心脏自身节律，起搏器将自动感知而将低于自身节律脉冲进行抑制而不发放冲动，此时表现出来的为自身节律。一旦自身节律低于起搏器的固有频率，也即心室电极感知不到自身节律所产生的R波，起搏器将等待预定的一段时间(即所谓的逸搏间期）后，立即又按照固有的起搏频率发放脉冲而进入工作状态。此型起搏器为目前最常用的一种。
五、起搏器上的代码代表什么 ?
根据起搏器的性能和工作方式，规定用几个外文字母代表，1974年起采用3位代码命名，如VVI等，1981年国际心脏病学会联合会增补为5位代码。
第1个字母代表起搏的心脏，如A为起搏心房，V为起搏心室，D为心房心室双腔起搏。
第2个字母代表起搏器能感知哪个心腔，如A为感知心房的激动、V为感知心室的激动、D为心房和心室双腔均感知、O为无感知功能。
第3个字母表示起搏器感知心脏自身电活动后的反应方式。如T为触发型，即感知心脏自身激动后释放一个刺激脉冲；I为抑制型，即感知心脏自身激动后起搏器工作受到抑制暂不发放脉冲刺激；D(或T/I)为既有触发反应又有抑制反应，0为无此项功能；R为逆向反应，即当患者发生心动过速时发放脉冲呈逆向反应，与一般起搏器相反。
第4个字母表示程序控制的程度。P为有1－2项程控功能。
第5个字母表示抗快速心律失常的形成。如B为猝发成串脉冲刺激；N为与正常频率竞争刺激；S为频率扫描刺激；E为体外控制脉冲的发放。
如VVI起搏器表示：心室起搏、心室感知、反应方式为抑制型、有简单的程控功能。
六、安装心脏起搏器需作多大的手术?
有人讲，安装心脏起搏器时导管要从血管内插入心脏，而且起搏器又要埋到体内，从此变成了机器人，手术肯定不会小。其实不然，安装心脏起搏器虽然是将一个小巧的精密仪器通过一个细致的手术装入体内，但就手术而言仅是一个小手术，一个熟练的术者，只需1个半小时左右就可全部结束手术。
手术切口部位最常用的有2种：
1.经穿刺锁骨下静脉，插入导管，将前胸外上部切口分离一囊袋置入起搏器。
2.在三角肌及胸大肌间沟内切开皮肤暴露头静脉，从该静脉插入导管至心脏右室内，再在此切口处皮下分离出一个可容下起搏器的囊袋，仍将导管尾部连接起搏器，并将起搏器放入囊袋，再关闭囊袋即结束手术。据我们体会，此法较佳，因只需一个切口，可减少病人痛苦，且操作起来也较简便。
七、安装心脏起搏器后应注意些什么?
安装上一个质量可靠的心脏起搏器后，病人立即转危为安，心跳可按起搏器设置的脉冲频率不差分毫的进行跳动，生活即可和正常人一般。但尽管如此，仍不能放松警惕。
1.因起搏器是一个高精密度的仪器，受很多因素影响，如在高压线下、强的电磁场内、发动机上都会对起搏器发生大的影响，使其频率发放不正常而影响起搏功能，因此不要在以上场合下工作或生活。
2.起搏器不能与硬物碰撞，否则会损坏起搏器而失去正常功能，造成险情出现。如有一病人，装起搏器后在上班路上不小心跌倒，正好起搏器碰在石头上，病人立即出现严重心律失常，经立即更换起搏器后，方转危为安。
3.起搏器的电池都有一定的寿命，当电池将要耗尽时，要立即更换起搏器，否则会因起搏器失去功能而出现危险。
4.安装起搏器后前三天要卧床，7天内不要剧烈活动，以防导管电极未被包埋牢固而发生脱位，需要再次手术。
5.术后及术中要注意避免切口污染，术后最好应用抗生素3－5日以预防感染。
6.术后应定期来院复查心电图，观察起搏器的工作情况。
八、安装了心脏起搏器原发病还需不需要治疗？
无论什么原因引起的严重心动过缓导致阿-斯综合征发作者，只要安装上适当频率的心脏起搏器症状立即就可好转，阿-斯综合征立即停止发作，可起到立竿见影的治疗效果。由于心率得到改善，心排血量增加，大脏器的供血得到了保证，因而对引起该病发作的原发病也有一定的辅助治疗作用，但是针对原发病而言，单用起搏器治疗是远远不够的。如可以引起以上症状的冠心病、心肌梗死、病毒感染以及某些药物导致传导出了问题，治疗原发病就显得必不可少了。因为：①有些病经过治疗好转后，传导亦即跟着好转。如药物中毒引起的三度房室传导阻滞，经对中毒积极治疗好转，三度房室传导阻滞也可随之跟着消失，此时即可将起搏器撤除，若不治疗原发病，尽管装上起搏器，其预后也是不好的。②有些原发病经过治疗虽然不能完全逆转，但威胁病人生命的毕竟还是原发病，因而必须对原发病进行治疗。如下壁心肌梗死伴发三度房室传导阻滞，尽管心肌梗死很难治如常人，但若不积极进行治疗，三度房窒传导阻滞是很难消失的。虽然起搏器可使心率得到保障，但对原发病无直接治疗作用。因而尽管安装了心脏起搏器，对原发病必须进行治疗方为恰当。
九 植入心脏起搏器患者的生活问题
一、 日常生活与运动
植入起搏器后，病人有了极大的安全感，但是还需要一段逐步康复与适应的过程。植入起搏器的初期，病人会不时地感觉到起搏器的存在，有些病人可能会有一定的异物感，经过一段时间会慢慢适应。在身体完全康复后，绝大多数患者可以过上正常的生活，甚至恢复以前的工作。然而，在植入起搏器后的早期，患者仍然不宜做过量的体力活动。埋植脉冲发生器一侧的上肢，早期运动幅度不宜过大，以免导致电极脱位。由于起搏器是完全植入体内的，患者可以洗澡、淋浴、甚至游泳。若无其他禁忌证，多数患者可以恢复性生活。患者可以旅游，乘坐汽车、火车、飞机或轮船等。机场安全检查仪器对起搏器没有影响，但起搏器能触动金属探测报警器，患者应事先向安检人员出示起搏器ID卡。 当埋藏起搏器的部位受到低频(100Hz左右)震动时，可能导致起搏器的感知功能异常。能引起低频震动的设备包括电钻、冲击钻、按摩器、各种机床,颠簸的交通工具等。
二、 家用电器与电磁场
多数家用电器是安全的。电吹风、电动剃须刀、电烤箱、电熨斗、电风扇、电视机、电冰箱、电脑、吸尘器、洗衣机、食品加工机等只要没有漏电，一般不会影响起搏器，可以放心使用。新式微波炉只要操作正常，一般也不会影响起搏器。尽管现代起搏器（尤其圣犹达公司起搏器）已经具有抗手机干扰功能，起搏器患者仍应尽量避免手机靠近起搏器，打手机时最好使用对侧手，并使手机与起搏器的距离保持在15厘米以上。植入起搏器的患者，应远离电台发射站、电视发射台、转播车、发射机、雷达、马达、内燃机、高压电场、变压器、发电厂的发电车间、电弧焊接、医院的磁共振仪等强磁场和强电场。某些公共场合安装的闭路电视监视系统也能够发出较强的电磁波，并对起搏器产生影响。部分功率大的电梯(如斜坡式电梯)所产生的电磁辐射也能干扰起搏器内的电子系统，患者应引以注意。
三、医用诊疗设备
1． X线 一般诊断用的X线对起搏器不会产生影响。近年来使用的CT机上的X线管电流约为100～600mA，对起搏器也没有影响。但是，治疗用的高能量X线能产生强大的电磁辐射而损坏起搏电路。直线加速器和电子回旋加速器所产生的高能射线穿透性极强，能对起搏器产生较大程度的损坏。
2． γ射线 钴60可用于治疗深部肿瘤，能辐射出1.17～1.33MeV的γ射线，这些射线通过特殊装置被引导到肿瘤部位，最大辐射剂量照射到肿瘤部位，而其他部位受照射较少，因而，只要照射部位不在起搏器附近，一般不会对起搏器造成损害。
3． 磁共振成像(MRI) 由于磁共振扫描机发放强大的恒定磁场，逸散磁场也较大，同时还有功率较大的射频脉冲和梯度磁场等，能影响起搏器的工作状态，一般认为MRI检查为相对禁忌。MRI检查时起搏器一般会自动转化为非同步起搏方式，一般不会引起严重后果，但MRI扫描所产生的脉冲射频电流能通过起搏电极传导并刺激心肌，其刺激频率等于MRI脉冲发生的频率，脉冲周长为200～1000ms，因而可使起搏频率加快到危险的程度。此外，射频脉冲信号还可抑制起搏器，导致心动过缓或心跳停止。因而，尽管其很少损坏起搏脉冲发生器，起搏器厂商多强调应禁止病人做MRI检查。如果病情必须做MRI检查，应征得患者和家属的同意并签字，做好心肺复苏准备。事先应对起搏器进行必要的测试与程控，如将起搏器程控为VOO或VVI方式等。术中应密切心电监护。一旦发生故障，应立即终止检查，并使病人离开扫描器至少10m，以免磁场继续影响起搏器。
4． 物理疗法 紫外线与红外线理疗灯一般不会影响起搏器。按摩器如果不直接放在起搏器上，一般也不会影响起搏器。短波透热理疗(27MHz)能产生强电磁场，能干扰起搏器功能，甚至损坏起搏器电路，应绝对禁止。微波透热(2450Hz)穿透深度为30mm，只要起搏器距离治疗仪30mm以外就不会受其影响。使用超声透热(1～3MHz)时，探头应远离起搏器，千万不要对着起搏器。由于超声波会干扰生物信号传感器的功能，使用频率应答起搏器的患者应禁止采用超声透热。
5． 射频导管消融治疗 射频为高频交流电，频率范围为100kHz～1.5MHz，导管消融所用的射频仪一般采用750kHz左右的频率，并且采用单极输出方式。一般认为，射频能量可能对起搏功能产生一定影响。对安装起搏器的患者行射频消融时，应严密进行监护，射频电极远端距离起搏电极不宜过近，必要时应放置临行起搏备用。如起搏器有关闭功能，最好关闭起搏器改用临时起搏器起搏，术毕再打开永久起搏器。
6． 电凝 高频电凝是利用高频电流达到烧灼和切割组织的目的。单极电凝能的电流向全身扩散，能对起搏器的功能产生严重影响甚至损坏起搏器，应避免使用。双极电凝电流范围较小，只要远离起搏器15cm以上，一般不会影响起搏器功能。使用双极电凝时，首先应了解病人对起搏器的依赖程度，必要时应将起搏器程控为VOO方式，并备好临时起搏器和除颤器。同时应尽可能缩短使用电刀时间，尽可能使用低能量切割。
7．碎石治疗 一般而言，碎石机对起搏器病人是安全的。带有压电晶体感知装置的起搏器容易受其损害，应将该活动方式关闭。碎石前应将DDD起搏器程控为VVI方式，将频率应答起搏器程控为非频率应答方式，以免引起起搏频率的改变。术中严密心电监护，备用临时起搏器，术后详细检查起搏器功能。
十、如何预测起搏器电池即将耗尽?
心脏起搏器是靠一定强度的电压来进行正常工作的，一旦电池耗尽，起搏器也就停止工作，病人随时都可出现险情，因而如何预测起搏器电池即将耗尽，以便及时更换起搏器就显得非常重要，不论是医生或病人都应掌握这一手段。可 从以下表现进行预测：①起搏频率降低至大于或等于原起搏频率的10%时。②脉冲宽度较置入时增加30%时。③脉冲振幅较置入时降低30%时。
出现以上情况，即为电池将要耗尽，应立即更换心脏起搏器。
