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新版房颤指南的贯彻执行之年 2006年,NICE(National Institute for Clinical Excellence)制定的“房颤指南”、中华医学会心电生理和起搏分会编写的《心房颤动目前的认识和治疗建议》以及美国心脏病学会/美国心脏学会/欧洲心脏病学会(ACC/AHA/ESC)颁布的新版“房颤处理指南”等指导房颤临床实践的纲领性文献相继发表。在一年之内,对于同一种疾病竟有多达3项指南发表无疑是非比寻常的一种现象,而这也强烈昭示着2007年必将成为房颤指南的贯彻执行年。 在这3部指南中,以ACC/AHA/ESC颁布的新版“房颤处理指南”影响最大,其中有多项精神值得我们深刻领悟并在临床实践中加以落实,特别是以下两个方面: 1. 房颤抗栓治疗仍需进一步加强。新版房颤指南强调,在临床实践中应切实按照患者的卒中危险分层和临床特点选择抗栓治疗的方案和目标。尤其值得注意的是,虽然该指南仍主张对有血栓栓塞高危因素的房颤患者进行华法林抗凝治疗,但在具体临床应用的建议方面已有从严趋势。其背景可能是充分考虑了华法林抗凝监测的不方便性和潜在的出血并发症风险。 2. 房颤的导管消融被客观评价并获中肯定位。透过新版房颤指南可以看出,目前在这方面的共识主要有两点:其一,现阶段的房颤导管消融治疗固然有其不足,但在节律控制方面的有效性远胜过抗心律失常药物已毋庸置疑;其二,现阶段房颤导管消融治疗的适应证为那些需要进行节律控制,但抗心律失常药物治疗却无效或不良反应难以耐受的患者。 新版房颤指南荟萃了众多循证医学研究结果,并凝聚了众多专家的经验和智慧,因此,在临床实践中深入贯彻执行至关重要。特别是在我国,无论是规范化抗凝、合理应用抗心律失常药物还是房颤非药物治疗适应证的选择尚有较大的改进空间。 房颤导管消融治疗有望突破“瓶颈”之年 近两年多来,从临床层面上讲,房颤的导管消融治疗进入了一个相对稳定的平台期,其主要表现为,未再有新的术式报道,而已有术式的成功率日趋接近。但从另一个角度看,房颤的导管消融治疗实际上也进入了发展遭遇“瓶颈”的阶段。 “瓶颈”一:如何提高阵发性房颤单次消融的成功率,使之通过一次消融即可实现目前需要对部分患者施行两次甚至三次消融方能实现的累积成功率(90%左右)。 由于阵发性房颤最主要的电生理机制已经阐明,因此,突破该“瓶颈”的途径是设计研究出更简单更精确的标测工具和更富效率并兼具安全的消融导管。在这方面,磁导航技术、实时三维磁共振(MRI)系统指导下的导管消融、能够释放非射频能量的特殊设计的消融导管等研究正在火热进行,并取得了重要的阶段性成果。在2007年里,很有可能其中的一项新技术或者新导管取得突破性进展,从而最终使得阵发性房颤导管消融治疗真正实现普遍意义上的推广。 “瓶颈”二:如何探索出一条行之有效的慢性房颤导管消融治疗策略。 纵观近年的研究趋势,有关慢性房颤导管消融策略的探索,主要有以下几方面:①联合应用多种消融策略,扩大心房毁损范围;②保持现有消融策略不变,但严格筛选病例;③逐步扩大消融适应证,分步扩大消融范围;④联合应用其他非消融的治疗手段(例如抗纤维化治疗)。以上这些慢性房颤导管消融策略均各有优势和不足,相信在2007年里,通过多方位的探索,很可能最终会摸索出一条较为理想的慢性房颤导管消融策略。 房颤外科治疗的厚积薄发之年 过去的几年中,在房颤的非药物治疗领域,与导管消融治疗的“风头正劲”和起搏治疗的“江河日下”均不相同,外科治疗似乎更像是在“冷眼旁观”。事实上,通过仔细研究房颤导管消融治疗所取得的成果及这些成果对房颤机制的启示,房颤的外科治疗已经悄然发生了诸多深刻变化。例如,经胸腔镜心外膜消融技术的进展使得房颤外科治疗的损伤大幅度减少,而双极消融钳、共聚焦超声消融探头等新型的消融器械则使得经心外膜的线性消融更容易实现连续和透壁。 这些深刻变化的直接后果是,房颤外科治疗的主要适应证已经从同时合并其他心脏外科手术指征(例如心脏瓣膜置换术)的房颤患者扩展到目前心内科导管消融的主要适应人群,外科手术治疗将有可能成为大多数房颤患者的治疗选择之一。 在历经多年的沉淀之后,房颤的微创外科治疗在今年很可能会厚积薄发,取得令人刮目相看的成就,而这也必然会促进房颤综合治疗的完善与发展。 展望2007年的房颤临床实践,在传统抗心律失常药物治疗的基础之上,主旋律将是抗栓治疗,主角仍是导管消融,而“黑马”则有可能是房颤的微创外科治疗。 |
