心房颤动(房颤)是临床最常见的持续性心律失常,对患者的主要危害是导致缺血性脑卒中。因此,对房颤患者,尤其是老年房颤患者,预防缺血性脑卒中显得尤为重要。

    

     华法林抗凝有益于

     房颤者预防卒中

     上世纪80年代后期至90年代初,国外相继组织了大规模随机对照临床试验,以评价华法林用于房颤抗凝治疗时对缺血性脑卒中的预防作用。针对AFASAK、SPAF、BAATAF、SPINAF、CAFA等5项主要临床试验的荟萃分析表明,华法林抗凝使脑卒中发生率下降68%、死亡率下降33%、复合终点事件(脑卒中、体循环栓塞和死亡)发生率下降48%,而大剂量阿司匹林使房颤患者脑卒中发生率降低36%。安慰剂组、阿司匹林组及华法林组严重出血发生率分别为1.0%、1.0%和1.3%,三组之间无统计学显著性差异。很显然,华法林抗凝治疗能使非瓣膜性房颤患者脑卒中发生率明显降低,同时不增加严重出血并发症。

     ACC/AHA/ESC对房颤抗凝治疗

     的建议

     2006年ACC/AHA/ESC制定的房颤治疗指南中,对房颤患者抗凝治疗的Ⅰ类建议为:

     1.除孤立性房颤或具有禁忌证者外,所有房颤患者均应预防血栓形成。

     2. 根据卒中和出血的绝对危险、相对危险以及获益情况选择抗血栓形成药物。

     3. 无机械瓣的卒中高危患者,除非有禁忌证,建议口服维生素K拮抗剂,并调整剂量达到国际标准化比值(INR)2.0~3.0。房颤患者卒中高危因素包括既往血栓栓塞(卒中、TIA或全身性栓塞)和风湿性二尖瓣狭窄。

     4.有一项以上中度危险因素[年龄≥75岁、高血压、心衰、左室收缩功能障碍(射血分数≤35%或左心室短轴缩短率<25%)和糖尿病]者建议口服维生素K拮抗剂。

     5. 开始抗凝治疗后至少每周监测一次INR,抗凝稳定后至少每月监测一次INR。

     6. 对于口服抗凝治疗禁忌者或低危患者,建议用阿司匹林81~325 mg/d替代维生素K拮抗剂。

     7. 对置入机械瓣患者,抗凝强度应根据瓣膜种类而定,INR至少达到2.5。

     8. 对房扑患者的抗凝治疗建议与房颤者相同。

     可见,对于有血栓栓塞高危因素的房颤患者主张给予华法林抗凝治疗。考虑到服用华法林时监测INR不方便,并且可能导致出血并发症,对无血栓栓塞高危因素患者或者华法林抗凝治疗禁忌者,可选用阿司匹林治疗。

    

     华法林抗凝

     强度选择研究进展

     有研究表明,低抗凝强度(INR<1.5)华法林与阿司匹林合用,对房颤患者的抗凝效果并不优于单用阿司匹林,而较高抗凝强度华法林与阿司匹林合用可增加脑出血的发生,对老年房颤患者尤为明显。因此,在临床实践中,华法林治疗时要选择合适的抗凝强度, 进行INR监控。

     欧美临床试验采用的INR多为2.0~3.5。但日本非瓣膜性房颤血栓栓塞二级预防试验结果显示,在老年人群中低强度抗凝治疗(INR1.5~2.1)较常规强度抗凝治疗(INR2.2~3.5)更安全。另有研究显示,INR如≤1.59,缺血事件明显增加,INR如≥2.60则严重出血事件明显增加,在老年人群中更是如此。

     由中国医学科学院阜外心血管病医院牵头,全国80余家医院开展的国家十五攻关课题“非瓣膜性房颤预防血栓栓塞研究”,比较了标准抗凝强度(INR2.1~2.5)华法林、低抗凝强度(INR1.6~2.0)华法林和阿司匹林(200 mg/d)预防血栓栓塞的效果。研究显示,华法林抗凝治疗(INR1.6~2.5)对非瓣膜性房颤患者安全有效,对血栓栓塞事件的预防作用优于阿司匹林。华法林低强度与标准强度抗凝治疗效果相当,且抗凝停药比例较低,更容易调整INR至目标范围,患者服药顺从性更好。